Kolegium Medic Klinika Beograd Internista Tromboza

Plućna tromboembolija (PTE) je treći po redu uzrok smrti u savremenom svetu, posle akutnog koronarnog sindroma i moždanog udara. Smatra se da joj pripada veliki deo smrtnih ishoda bez dijagnostikovanog uzroka (tzv. iznenadne smrti).
Tromboza
je stvaranje krvnog ugruška unutar krvnog suda ili srca koji delimično ili potpuno blokira protok krvi.

Tako nastali krvni ugrušak naziva se tromb.

Stvaranje tromba unutar krvnog suda može se dogoditi u venama ali i u arterijama (venska tromboza, arterijska tromboza).

Zgrušavanje krvi je jedan od najvažnijih prirodnih mehanizama kojim naš organizam zaustavlja krvarenje iz spoljašnjih povreda krvnog suda i omogućava zarastanje rana.

Ukoliko se formiranja tromba dogodi unutar krvnog suda ovaj mehanizam je ili odgovor na povredu unutar zida krvnog suda (ruptura aterosklerotskog plaka) ili poremećaj u regulaciji složenog sistema koagulacija (nasledni poremećaj sinteze faktora koagulacije, nasledne trombofilije krvi).

Tromboza se može javiti u arterijama i venama ekstremiteta, stomaka, srca, pluća, mozga,  bubrega i ostalih vitalnih organa i tkiva.

Tromb može da ostane na  mestu formiranja i blokirati protok krvi na mestu nastanka ili se fragment tromba može odvojiti od primarnog položaja i pokrenuti strujom krvi do organa i tkiva u kome se zaustavlja i blokira njegov krvotok.

Takav ugrušak se naziva embolus a proces  blokade krvnog suda sa posledičnim prekidom snabdevanja krvlju iza embolusa naziva se embolizacija.   U ovom slučaju, kada tromb potiče iz vena, govorimo o tromboembolizmu. Najpoznatija forma tromboembolizma jeste plućna tromboembolija (PTE). 

Mehanizam ovog procesa započinje stvaranjem tromba u venama (najčešće iz dubokih vena nogu i stomaka), čijim fragmentisanjem se stvara embolus, koji nošen strujom krvi, završava u plućnoj arteriji.

Simptomi tromboze se razlikuju u zavisnosti od lokalizacije tromba. Prikazaćemo najčešće simptome koje uzrokuje tromboza i tromboembolija na različitim organima i tkivima:

Ukoliko se krvni ugrušak ili embolus nadje u arterijskom krvnom sudu ekstremiteta, simptomi su grčevi, otok, bol i kao krajnji ishod- gangrena ekstremiteta. Simptomi se razvijaju naglo i brzo. Ukolikose radi o suženju krvnog suda zbog ateroskleroze, bolest napreduje postepeno, pacijenti imaju sve kraću distancu hoda koju mogu preći dok se ne javi grč (klaudikacija) u listovima nogu. Tada govorimo o perifernoj bolesti arterija (PAD) kada, zbog poremećaja snabdevanja ekstremiteta krvlju, dolazi do pojave rane na nozi koja ne zarasta uprkos lečenju i previjanju sve do krajnjeg ishoda- gangrene ekstremiteta.

Iznad površnih vena koja sadrže tromb javlja se, crvenilo kože iznad vene, otok i bol. Ovo stanje nazivamo tromboflebitis. Lečenje se sprovodi Medikamentno. Ukoliko je tromboflebitis površne vene u bliskom odnosu sa ušćem u duboki venski sistem, predstavlja opasnost od tromboembolijskih komplikacija i kao takav mora biti dijagnostikovan i pravovremeno lečen od strane vaskularnih specijalista.

Tromboza u arterijama creva dovodi do jakih bolova, povraćanja i proliva. Mezenterična angina je naziv kliničog sindroma na koji treba misliti kada se isključe gastroenterološki uzroci navedenih simptoma.

U arterijama srca (koronarne arterije) tromb ili embolus porekla aterosklerotskog pala, dovodi do bola i pritiska u grudima sa ili bez širenja u vrat ili lopatice, nedostatka vazduha, znojenja i mučnine. Ishemijska bolest srca, angina pectoris i infarkt miokarda su bolestii izazvane poremećajem snabdevanja krvlju samog srčanog mišića putem koronarnih arterija.

Ukoliko tromb iz dubokih vena (najčešće nogu), nošen strujom venske krvi završi u krvnim sudovima pluća, javlja se iznenadan i oštar bol u grudima, ubrzan rad srca, nedostatak daha, znojenje, nekad uz iskašljavanje krvi. Ovo stanje poznato je pod nazivom plućna tromboembolija (PTE), ugrožavajućeg je karaktera i zahteva pravovremeno medicinsko zbrinjavanje.

Ugrušak ili embolus, čije je poreklo iz arterijskog sistema, u krvotoku mozga izaziva slabost jedne polovine lica i/ili tela, poremećaj vida i govora, glavobolju i vrtoglavicu i ovo stanje poznato je pod nazivom moždani udar ili šlog (CVI). Postoje i diskretnije i prolazne forme ove bolesti kada dolazi do poremećaja moždane cirkulacije (ishemije)-RIND (reverzibilni ishemijski neurološki deficit) i TIA ( tranzitorni ishemijski atak). Bilo da se radi o pravom CVI ili njegovim blažim formama bolesti, neophodna je evaluacija od strane neurologa, kardiologa i vaskularnog specijaliste i zbrinjavanje svih stanja koji do ovog poremećaja dovode - u prvvom redu hipertenzije i povišenih masnoća u krvi, uz kolor dopler evaluaciju krvnih sudova vrata (kao glavnog ishodišta embolusa porekla aterosklerotskog plaka)

Kompromitovana cirkulacija koja nastaje u slučaju tromboze i embolizacije daje različite kliničke slike u zavisnosti od pogodjenih organa i vrste krvog suda u kome se proces tromboze dogodio. Dijagnoza ovih bolesti predmet je evaluacije vaskularne medicine i potrebno je pažljivo ispitivanje i lečenje u okviru različitih specijalnosti (internista, radiolog, neurolog, gastroenterolog, pulmolog, hematolog i vaskularni hirurg), kako bi svaka od njih bila pravovremeno prepoznata i adekvatno lečena.

Koji su predisponirajući faktori za nastanak tromboze ?

  • Dugotrajno sedenje (vožnja automobilom, prekookeanski let)
  • Stanja imobilizacije, invaliditeta, manjak kretanja
  • Nakon velikih hirurških operacija (kuk, abdominalne operacije)
  • Trudnoća i postporodjani period (90 dana nakon porodjaja)
  • Gojaznost
  • Šećerna bolest, povišene masnoće u krvi
  • Bolesti srca i pluća
  • Pušenje
  • Oralni kontraceptivni lekovi, hormonska terapija
  • Kancer (pankreasa, pluća, krvi)
  • Autoimune bolesti
  • Starija životna dob
  • Akutne upalne bolesti (virusi, bakterije)
  • Hronične upalne bolesti
  • Poremećaji koagulacije krvi (nasledne trombofilije u prvom redu)

Plućna tromboembolija ili embolija pluća je stanje koje predstavlja iznenadnu blokadu plućne arterije usled tromba ili embolusa (koji može biti i porekla masnoća ili vazduha). Najčešći mehanizam nastanka je kada se od tromba, koji nastane u venskom sistemu, odvoji fragment ili embolus i putem krvotoka doputuje u krvne sudove pluća. Tromboembolija pluća je vrlo ozbiljno i ugrožavajuće stanje koje može prouzrokovati trajno oštećenje pluća, nizak nivo kiseonika u krvi i posledično imati uticaj na druge organe i tkiva kojima se prekida snabdevanje  kiseonika.

Plućna tromboembolija može biti fatalna komplikacija tromboze usled masivne tromboze plućne arterije i tromboze više njenih grana.

Simptomi plućne tromboembolije su često nespecifični, te se moraju analizirati sa najvećom pažnjom, uz uzimanje u obzir bolesti i stanja koja do njih dovode. Bolovi u grudnom košu mogu biti porekla upalnih procesa u plućima, neuroloških stanja, tumora ili izazvane srčanom slabošću. Nedostatak daha može biti usled slabosti srca, upalnih procesa u plućnom tkivu ili kod opstrukcije disajnih puteva te je pri sumnji na PTE potreban pregled pulmologa.
Kolor dopler krvnih sudova donjih ekstremiteta je pregled kojim vršimo kliničku procenu udruženog prisustva duboke venske tromboze i/ili predisponirajućih faktora sa simptomima otežanog disanja, pleuralnim bolom, iskašljavanjem krvi , tahikardijom, hipotenzijom ili sinkopom.

Manja PTE ne mora dati nikakve promene u EKG-u. Veća tromboembolija uz prisutnu tahikardiju u EKG- prikazuje znake opterećenja desnog srca.
EHO kolor dopler srca uz kardiološki pregled sa EKG-om, je važan dijagnostički i prognostički alat kod plućne tromboembolije. On je diferencijalno dijagnostički od koristi kod bolesnika sa tamponadom srca, infarktom miokarda ili disekcijom grudne aorte, koji mogu dati sličnu kliničku sliku kao PTE. Disfunkcija desne komore, njeno uvećanje i trikuspidna regurgitacija, nadjeni EHO kolor-doplerom srca,  ukazuju na povišen pritisak u desnoj komori i posredni su znaci PTE, dok se prisustvo trombnih masa u desnim srčanim šupljinama nalazi retko i direktan su znak PTE.

Scintigrafija pluća i savremene radiološke dijagnostičke metode poput CT angiografije pluća, moguće je uraditi kod hospitalizovanih pacijenata i predstavljaju vizualizacione tehnike sa kojima se utvrdjuje obim zahvaćenosti plućnog krvotoka trombnim masama i procenjuje eventualno hirurško zbrinjavanje (embolektomija).

Kliničko praćenje i procena uvodjenja/izmene/ukidanja antikoagulantne terapije vrši se pod nadzorom hematologa. 

Kako se postavlja dijagnoza?

D-dimer je marker razgradnje tromba, meri se iz venske krvi i povišen je kod bolesnika sa plućnom tromboembolijom. Međutim, on je takodje povišen i u mnogim drugim bolestima i stanjima (starost, maligne bolesti, inflamatorne bolesti…).

Zbog udruženosti više organskih sistema u razvoj PTE, neophodno je dijagnostiku prilagoditi kako stanju pacijenta i stepenu njegove ugroženosti tako i pridruženim bolestima i predisponirajućim faktorima za ovo stanje.

Kolor dopler skrining na trombozu krvnih sudova ekstremiteta, trbuha i male karlice, kardiološki pregled sa EKG-om i EHO kolor dopler srca važni su dijagnostički parametri  za početiu ambulantni dijagnostički algoritam. Scintigrafija pluća i skenerska angiografija su deo algoritma za potvrdu PTE.

Saradnja izmedju različitih specijalnosti neophodna je za uspešnu dijagnostiku ilečenje ove bolesti, koja može varirati od blagih simptoma i ostati neprepoznata do fatalnih i ugrožavajućih ishoda. Rana dijagnostika, pravovremeno lečenje, dugotrajna profilaksa sa kontrolama nadležnih specijalista vaskularne medicine, kardiologije, pulmologije ali i drugih specijalnosti, imaju zadatak da stave pod kontrolu ne samo akutno stanje, već i sve druge predisponirajuće faktore i bolesti koje su do plućne tromboembolije doveli.

Da li postoji prevencija i koji su njeni dometi?

U ovom tekstu smo povezali trombozu i njene najvažnije patogenetske mehanizme u razvoju različitih bolesti, medju kojima je i plućna tromboembolija. Govorili smo o predisponirajućim faktorima za njen nastanak i opisali simptome korisne za pacijenta, ali i lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kako bi pacijenti bili pravovremeno zbrinuti i lečeni na adekvatan način.

Iako se radi o grupi vrlo ozbiljnih i nekada životno ugrožavajućih bolesti, rano prepoznavanje simptoma i faktora rizika, savremena kolor-dopler i druga dopunska dijagnostika kao i najnovija saznanja iz oblasti vaskularne medicine, otvorili su  prostor za primenu preventivnih mera koje  značajno smanjuju rizik od neželjenih dogadjaja koje uzrokuje proces tromboze.

Autor: Kolegium Medic