KOLEGIUM MEDIC u svom kliničkom radu prati aktuelna istraživanja globalne naučne zajednice i primenjuje najnovije stručne i naučne preporuke u svakodnevnom kliničkom radu. U tekstu koji sledi, možete pročitati aktuelne naučne činjenice iz ugla eksperta za epidemijske modele, g-dina Aleksandra Jovičića, koji je naš dugogodišnji saradnik i neizostavni konsultant u polju velikih brojeva - za naše male iskorake kada je zdravlje pojedinca u pitanju.

 

Pandemija koja traje već skoro pune dve godine je nepresušan izvor mnogih dezinformacija a i pojedini lekari su doprineli stvaranju konfuzije u glavama stanovnika.

Svakako da je jedan tekst malo da obuhvati sve njene aspekte ali evo mog skromnog pokušaja da kao neko ko nije lekar ali se bavi modelovanjem epidemija i sistemima za njihovo praćenje u realnom vremenu, približim čitaocima neke oblasti koje ih najčešće zbunjuju i utiču da odlažu odluku o primanju vakcine.

Dokle će trajati pandemija?

To je danas „pitanje od milion dolara“. Ko god vam davao neke vremenske rokove, pa čak pokušavao da ih argumentuje i kojekakvim dijagramima koji predvidjaju da će „sledeći talas splasnuti do datuma XYZ“ je u najmanju ruku neozbiljan, a često potpuno nestručan za takva predvidjanja. Epidemijski modeli se ne bave „proricanjem budućnosti“. Oni služe kao „alat“  vladinim telima (health authorities je bolji naziv jer ona nisu u svim državama centralizovana), koja su zadužena za suzbijanje epidemija, radi procene kako bi koja protivepidemijska mera mogla da utiče na opterećenost zdravstvenog sistema i da, na osnovu toga, uvode ili ukidaju pojedine mere.

Jedini ispravan odgovor je:

Pandemija će trajati sve dok virus ima dovoljno ljudskih domaćina u koje može da udje i iskoristi ih za svoje dalje širenje.

Da li to znači epidemija da nikada neće prestati?

Ne baš. Kada broj raspoloživih domaćina bude toliko mali da jedan zaraženi prenese bolest na samo jednog ili nijednog novog, virus će izgubiti epidemijski potencijal i postaće endemski prisutan u populaciji. Kako se to bude dešavalo po svetu, pandemija će se transformisati u skup lokalnih epidemija i na kraju će bolest biti opasna kao i ostale slične (sezonski grip ili možda čak i kao obična prehlada).

Kada će se to vremenski desiti zavisi od broja ljudi koji su virusu „domaćini“.

Kako se virusu uskraćuje „gostoprimstvo“?

  • Obolevanjem – pri čemu treba imati na umu da ne postoje metode kojima bi mogli da utvrdite da li ćete proći sa blagom kliničkom slikom ili završiti na respiratoru
  •  Vakcinacijom – koja vas ne štiti 100% ali vam značajno povećava šanse da preživite „bliski susret sa virusom“ i prodjete sa što lakšim posledicama
Karcinom želuca - Gastroenterologija - Kolegium Medic

Dilema1: Da li je prirodni imunitet jači od vakcine?

Možda i jeste. Zaista, postoje neki radovi koji govore u prilog tome i njihova kompletna analiza će tek doći na red, ali razmislimo o sledećem: ukoliko bi svi odlučili da se na taj način „zaštite“, čak i pri trenutnom letalitetu od 0.93% umrlih od svih obolelih (uzmite ovaj procenat sa velikom rezervom), na 6.5 miliona stanovnika naše zemlje to bi iznosilo nešto više od 60 hiljada smrti.

Jesmo li spremni da žrvujemo 60 hiljada sopstvenih gradjana?

Da li, gledano u „suvim brojkama“, zanemarujemo i druge posledice prebolevanja?

Nije smrt jedino što nam KOVID-19 nosi. Ova bolest nije samo respiratorna. Ona najčešće napada pluća i stvara dugotrajne invaliditete kod nekih. Medjutim sve više se otkriva potpuno neočekivanih „mesta“ gde se virus raširi i izazove ozbiljne posledice. Osim pluća mogu da stradaju krvni sudovi, srce, čak i mozak. Po tvrdnjama lekara širom sveta, ova bolest otkrila je svoje lice vrlo rano specijalistima vaskularne medicine, oni koji se bave bolestima krvnih sudova svakodnevni su konsultanti KOVID centara i posebno centara intenzivne nege u njima.

Procenat ljudi koji imaju dugotrajnije posledice je daleko veći od pomenutih 0.93% pa možete i sami izračunati koliko je to nepotrebnih invaliditeta ili izgubljenih dana kvalitetnog života ukoliko svi odluče da se „prirodno“ imunizuju.

Dilema 2: Koja je vakcina najbolja?

Odgovor je „prost“ … svaka koja je u tom trenutku dostupna. Činjenica da imamo „švedski sto“ vakcina na raspolaganju i još da ih je u dovoljnoj količini da ih svako ko to želi primi, dodatno pojačava dilemu. Za razliku od nas mnogi u Africi željno iščekuju da im stigne bilo koja vakcina. Nije im bitno ni koliko je efikasna samo da ih koliko-toliko zaštiti. Podsetimo se, pandemija će proći tek kada u celom svetu ne bude više dovoljno „domaćina“ da se virus „bahati“.

No ako već imamo taj „luksuz“ evo i par reči o efikasnosti i efektivnosti vakcina.

Efikasnost je termin koji se koristi tokom kliničkih ispitivanja vakcina. Pokazuje koliki je procenat onih koji po prijemu vakcine neće oboleti kada dodju u dodir sa „divljim“ virusom. Svetska zdravstvena organizacija je kao limit odredila 50% odnosno, samo vakcine čija je efikasnost viša od 50% mogu da se prihvate za primenu u svetu.

Ispostavilo se da su rezultati vakcina razvijenih novim tehnologijama znatno bolji. Išli su i do 95% a čak i one manje efikasne su negde oko 75%. Medjutim ovo su istraživanja u prilično kontrolisanim uslovima (gde su pojedinci obično odgovorniji od prosečnog stanovništva) tako da se po otpočinjanju kampanje vakcinacije „meri“ jedan drugi pokazatelj – efektivnost.

U suštini, efektivnost se računa isto kao i efikasnost, samo na osnovu podataka sa terena. Efektivnost je nešto niža nego efikasnost ali čak i tu se kreće od 70% do 90% za sve vakcine.

Iako su u pitanju nijanse i nekada lekari mogu preporučiti odredjenu vakcinu za odredjene kategorije bolesnika (zbog njihovog sastava i uticaja na pridružene bolesti i stanja) efektivnost vakcina kreće od američko-nemačke Fajzer vakcina (Pfizer-BioNTech), zatim slede ruski Sputnjik (Sputnik V) i britansko-švedska AstraZeneca a najmanje efektivna je kineska Sinofarm vakcina (Sinopharm).

Napominjem da su u pitanju male razlike i da to to Sinofarm vakcinu ne čini nedovoljno efikasnom protiv KOVID infekcije. Njena nesreća je što su vakcine razvijene novijim tehnologijama ostvarile značajno veću efektivnost neko što je bilo ko pre početka istraživanja očekivao.

Čisto za poredjenje vakcina protiv sezonskog gripa obično ima efektivnost od 40% do 60% (i u sezoni kada dostigne 60% svi su prezadovoljni) pa opet i tako „slabo efektivna“ sprečava ogroman broj smrt i u globalnoj upotrebi je decenijama u nazad.

NITAG (Nacionalno telo za imunizaciju) u svojoj prvoj preporuci o trećoj dozi, savetovalo da se izabere jedna od iRNK vakcina (trenutno je kod nas jedino raspoloživ Fajzer ali bi uskoro trebale da stignu isporuke i američke Moderna vakcine). Kasnije je ova preporuka proširena na sve raspoložive vakcine.

Dilema 3: Da li su vakcine prebrzo razvijene i neispitane??

Iako zvuči logično, ova tvrdnja nije tačna.Razvoj „platformi“ koje su korišćene u vakcinama protiv SARS-CoV-2 (kako se inače zove virus koji izaziva bolest KOVID-19) traje još od epidemije prvog SARS-a, tačnije od „daleke“ 2003. godine. Izbijanjem pandemije je samo dobio značajnu „finansijsku injekciju“ (nije ubrzan razvoj vakcine nego su ubrzane procedure za odobravanje finansijskih sredstava pa je i testiranje moglo ranije da počne). Sve vakcine koje su kod nas u upotrebi su prošle sve 3 faze kliničkih testiranja a činjenica da je do sada u svetu dato 5.3 milijarde doza uz zanemarljiv broj ozbiljnih neželjenih dejstava, ukazuje da su vakcine sasvim bezbedne za upotrebu.

Da su tačne tvrdnje protivnika vakcinacije kako se od vakcina umire, to ne bi bilo moguće sakriti. Svaki od njih „zna“ nekog ko je preminuo od „te i te“ vakcine, medjutim kada se malo propitaju o detaljima ispadne da to baš nije istina. U najboljem slučaju znaju po neki slučaj ljudi koji su vakcinisani kada su već bili „u infektu“ tj. kod kojih je virus već uveliko počeo da se umnožava. Vakcina nije „magični štit“ koji oko vas stvara „energetsko polje“ koje odbija viruse. Potrebno je neko vreme da se posle davanja vakcine razvije imuni odgovor (ono što se u narodu nekada zvalo „primila mi se vakcina“). Za to vreme ste nezaštićeni i neophodno je da primenjujete sve druge mere zaštite (maske, distanca, pranje ruku) da ne bi došli u kontakt sa virusom.

Niko ne krije da postoje i neželjena dejstva u nekim slučajevima. Medjutim ona su toliko retka da je njihova učestalost značajno manja nego rizik ako se oboli od KOVID-a. Ukoliko svi moraju pre ili kasnije da dodju u kontakt sa virusom, osobe koje razviju ozbiljno neželjeno dejstvo od vakcine bi isto tako (a možda i još gore) reagovale na obolevanje od KOVID-a.

Dilema 4: Da li da primim 3. dozu (ili 1., 2.) ako imam dovoljno antitela ?

Nije jednostavno proceniti da li je neko i koliko zaštićen od infekcije. Ono što većina ljudi radi je da ode u najbližu laboratoriju i uradi „test antitela“ (stručno se to zove „serološki test“) odnosno test na SARS-CoV-2 IgG „spajk“ protein. Na osnovu rezultata oni sami odluče da li su „zaštićeni“. To je pogrešno iz više razloga:

1. Komercijalno raspoloživim testovima se ne mere neutrališuća antitela. Ona na S1 protein mogu da daju neku naznaku ali ona nije pouzdana.

2. Referentna vrednost kod testova ne znači da ako imate višu vrednost da ste i zaštićeni. Serološki testovi uopšte ne služe za ove svrhe. Njihova namena je da pokažu da li je osoba bila u kontaktu sa virusom (a da možda to nije ni znala, tj. da je bila asimptomatski prenosilac) ili da li je njen imuni sistem odreagovao na vakcinu. Svakako da viši nivo antitela verovatno znači i bolju zaštitu ali niko ne može da vam kaže koja je granica pošto to da li ćete oboleti ne zavisi samo od nivoa antitela koje imate nego i od doze virusa kojoj ste izloženi a i samog soja virusa (neki sojevi su znatno zarazniji nego drugi … npr. „delta“ varijanta koja trenutno pravi haos je mnogo zaraznije od originalnog „vuhanskog“ soja).

3. Serološki testovi ne pokazuju koliki je vaš ćelijski imunitet (to je ona osobina vašeg imunog sistema da i kada antitela nestanu on stvori nova). Nije isto ako dve osobe imaju isti nivo antitela, jedna ima razvijeniji ćelijski imunitet pa može da stvori dovoljnu količinu novih za 1 dan a drugoj treba 5 dana. Kada dodje do infekcije i postojeći nivo antitela ne bude dovoljan da „pobedi“ virus, on će krenuti da se umnožava i širi. Onom prvom će virus možda ostati samo u nosu ili se eventualno spustiti do grla a onom drugom može da stigne i do pluća. To što su imali isti nivo antitela nikako nije mogao da ukaže da jedan neće oboleti a kod drugog se možda javi početak razvoja zapaljenja pluća.

Nivo (ili kako ga često zovu „titar“) antitela ne garantuje istu zaštitu ako u nekoj sredini ima samo sporadičnog prenosa virusa ili ako se nalazite na vrhu epidemijskog talasa sa znatno većim dozama virusnih čestica kojima ste izloženi. Takodje nije isto i ako nosite masku (a zavisi i da li je hirurška ili KN95) i ako to ne činite.

Ovi testovi mogu da posluže sa studije seroprevalencije (da se utvrdi koliki deo populacije je bio u dodiru sa virusom ili je vakcinisan) ali to pojedincu nije od nekog značaja. Ukoliko niste vakcinisani uradite to što pre. Ukoliko jeste i došlo je vreme za 3. dozu takodje uradite to bez razmišljanja. Čak i ako ste u medjuvremenu preboleli (a da pre toga niste primili ni jednu dozu ili je prošlo dovoljno vremena za 3. dozu) primite vakcinu

Dilema 5: Da li se vakcine smeju "mešati"?

Ovde je bilo najviše kontradiktornih preporuka.

„Stara škola“ lekara se držala „knjiških“ pravila da vakcine nije poželjno mešati. Neki su sasvim proizvoljno (i prilično bez ikakvih osnova) išli sa pričom „ako niste oboleli posle primanja XYZ vakcine znači da ona deluje pa primite i 3. istu“ (potpuno zanemarujući da u vreme kada je davana ta vakcina „delta“ soj nije bio dominantan a da vakcina koju su primili ima sada još nižu efektivnost), dok su malobrojni išli sa jedinom razumnom preporukom u situaciji kada ne postoje odgovarajuće studije da se kao 3. doza primi vakcina koja je trenutno najefektivnija.

Zapravo nije baš ni da ne postoje studije na ovu temu. Neke su utvrdile da se „mešanjem“ vakcina stvara bolji imuni odgovor ali pošto smo mi u specifičnoj situaciji da imamo „švedski sto“, ne postoje publikovane studije koje se bave Sinofarm i Sputnjik vakcinama i njihovim „mešanjem“ sa nekim drugim.

Svakako da bi idealno bilo da studije postoje ali na vrhu 5. talasa kada je prenos izuzetno veliki, čekati da neko u svetu uradi takvu studiju je opasno. Strategije imunizacije moraju da se prilagodjavaju trenutnoj epidemiološkoj situaciji. Cilj je što pre suzbiti trenutni talas a tek kada se to desi možemo da raspravljamo o optimalnom redosledu primene vakcina.

Dilema 6: Da li ćemo primati vakcine protiv KOVID-a do kraja života?

I ovo je pitanje „od milion dolara“ (ali ne za nas nego za farmaceutsku industriju). Verovatno se nećemo zadržati na trećoj dozi ali trenutno niko ne može da kaže koliko dugo će ona pružati zaštitu.

Na osnovu prvih pokazatelja čini se da se njom značajno unapredjuje imuni odgovor ali ne možemo predvideti kako će virus mutirati i da li će se pojaviti neka varijanta koja će zaobilaziti i postojeće vakcine i prirodno stečeni imunitet. Ukoliko se to desi, proizvodjači vakcina će ih modifikovati (kod novih „platformi“ to je tehnološki skoro pa trivijalno, problem je sa regulatornim procesom koji zahteva neko vreme ali verovatno kraće nego što je utrošeno za prve verzije) a nama ostaje da primimo tu novu „dozu“ kada nam bude na raspolaganju.

Dakle, odgovor je i „da“ i „ne“. Da za one čiji imunitet je (što zbog godina, što zbog pridruženih bolesti) takav da bi mogao životno da bude ugrožen obolevanjem.

Da i za one koji žele da izbegnu neprijatnosti (uostalom to isto radimo već decenijama sa vakcinama protiv sezonskog gripa).

Ne za one koji se „plaše igle“ odnosno koji i sada „ignorišu“ opasnosti od ovog virusa.

Dobra stvar u celoj priči je što je velika verovatnoća da virus neće biti ovoliko opak. Ne nužno zato što će se mutiranjem „pripitomiti“ nego zato što će svako od nas imati neki „unakrsni imunitet“,  bilo zbog primanja vakcine bilo zbog prebolevanja, pa će možda i bez vakcinacije to postati samo „još jedna od prehlada“ koje inače svake godine „zakačimo“.

I za kraj da ostavim „gorku istinu“. Svi ćemo pre ili kasnije doći u kontakt sa virusom. Kod nekih neće doći ni do infekcije (neće biti izloženi dovoljnoj dozi). Neki će biti inficirani ali se neće razboleti (imuni sistem će ga brzo eliminisati iz organizma). Neki će se razboleti čak i ako su ranije bili vakcinisani ali je za očekivati da će njihova klinička slika biti blaža nego da nisu ranije bili u kontaktu sa virusom. Postojeće vakcine ne stvaraju „sterilišući imunitet“ (u smislu sprečavanja virusa da uopšte izazove obolevanje).

Iz tog razloga sve dok se epidemijski prenos ne transformiše u endemski, neophodno je da se u zatvorenom nosi zaštitna maska, održava distanca i često peru ruke … i naravno vakciniše.

U perioda izmedju talasa se ove mere mogu malo ublažiti ali valja biti spreman da se opet na njih vratimo kada broj obolelih krene da raste.

Autor: Aleksandar Jovičić, Dipl. Ing. Informacionih sistema, Data Analyst