Poremećaje funkcije, simptome, znake i oboljenja gornjih partija sistema za varenje (jednjaka,želuca i dvanaestopalačnog creva-duodenuma) obično opisujemo u sklopu pojma dispepsija (poremećaj varenja, lose varenje).
Dispepsija može biti funkcionalna (u 60% slučajeva) I organska (40%).
Funkcionalna dispepsija isključuje postojanje organskog oboljenja (nakon sprovedenog inicijalnog tretmana I rezultata ispitivanja ) i odnosi se na individualnu preosetljivost digestivnog trakta, konstituciju, te odgovarajući aspekt autonomnog nervnog sistema koji je odgovoran za funkciju digestivnog trakta.
U osnovi, to je najčešće poremećaj pokretljivosti – motorike digestivnog trakta usled prenadraženosti glatkih mišića zida ovih organa, poremećaja ravnoteže neurotransmitera odgovornih za prenos impulsa za kretanje, te poremećaja sekrecije u digestivnom traktu. Posledično, nastaju simptomi koji mogu biti identični onima koji se viđaju kod organske dispepsije.
Autonomni ili periferni nervni system nije pod kontrolom naše volje, svesti , ali je u stalnoj i tesnoj vezi sa korom mozga i centrima odgovornim za afektivne i kognitivne funkcije. To objašnjava funkcionalne poremećaje kod osoba odgovarajuće psihološke konstitucije kao i pojavu i promenu intenziteta tegoba u sklopu životnih navika, stresa, promene sredine …
Organska dispepsija se definiše kao postojanje oboljenja digestivnog trakta. Ova oboljenja su obično povezana sa stanjima povećane produkcije želudačne kiseline, tzv. hiperaciditeta ( koji može biti prisutan i u stanjima funkcionalne dispepsije). Želudačna kiselina (HCl – hlorovodonična kiselina) se luči u tzv.parijetalnim ćelijama zida želuca (molekulskim mehanizmom tzv.protonske pumpe zamene jona – osnova dejstva današnjih lekova u lečenju poremećaja hiperaciditeta čine blokatori ove pumpe). Ona čini glavni sastojak želudačnog soka koji je odgovoran za inicijalni proces razgradnje i varenja hranjivih materija dospelih hranom u želudac. S obzirom da se radi o jakoj kiselini (korozivno sredstvo) i njenom agresivnom potencijalu, na površini sluznice želuca postoji odbrambeni sloj – mukus, koga čine bazne supstance i specifični protein (najvažniji su prostaglandini), a koji štiti od autodestruktivnog efekta želudačne kiseline. U ovakvom odnosu je bitna ravnoteža ovih supstanci i svaka situacija promene ovog odnosa favorizuje potencijalno oštećenje sluznice (infekcija, efekat lekova, zračenja, vrste namirnica, trauma, pridružene bolesti ) i stanje hiperaciditeta.
Lučenje želudačne kiseline se odvija u odgovarajućem fiziološkom ritmu koji je bitan za adekvatan proces varenja. Porast lučenja se odvija u ranim jutarnjim satima, u toku dana je obično konstantan, a u toku noći se sekrecija smanjuje, što je odredjeno aktivnošću
Zbog toga je neophodno prilagoditi način ishrane i životne navike približnom fiziološkom “ritmu” rada želuca (manji a češći obroci, obavezan doručak, smanjen unos hrane pred spavanje, selekcija manje štetnih namirnica ). Vrlo bitna je i adekvatna rehidracija, unos vode, jer se time postiže i svojevrsno razblaživanje želudačnog soka i kiseline (npr. u stanjima dehidracije su simptomi ovih oboljenja izraženiji).
Najčešća oboljenja gornjih partija digestivnog trakta povezanih sa stanjima hiperaciditeta :
Gastroezofagealna refluksna bolest ( GERB ili GERD)
Nastaje u stanjima disfunkcije donjeg ezofagealnog sfinktera (prstenasti mišić koji propušta sadržaj iz jednjaka u želudac), često i u sklopu postojanja želudačne kile-hijatalne hernije. Naime, u ovim stanjima navedeni mišić ostaje vise-manje otvoren, omogućavajući povratni tok (refluks) kiselog sadržaja iz želuca ka jednjaku (sluznica jednjaka nije otporna na dejstvo kiseline, te nastaju oštećenja različite težine na sluznici donjeg dela jednjaka). Zbog toga i sadržaj ostaje duže u želucu i proces varenja se menja, usporeniji je.
Pacijenti najčešće imaju simptome kao što su gorušica, osećaj težine nakon jela, podrigivanje, vraćanje hrane ka jednjaku i ždrelu (tipični simptomi), ali i atipične simptome kao što su grebanje u grlu, kašalj, osećaj otežanog disanja ili lupanja srca (tegobe nastaju nakon obilnijeg obroka ili konzumiranja provocirajućih namirnica kao što su slatkiši, topla testa, alkohol, začinjena hrana, kafa).
Često su tegobe izražene noću ukoliko se kasno konzumira hrana a i ležeći položaj favorizuje refluks.
Gastritis izazvan Helicobacter pylori infekcijom
Gastritis izazvan Helicobacter pylori infekcijom predstavlja najčešći oblik organske dispepsije danas.
Podrazumeva zapaljenje sluznice želuca uzrokovano infekcijom sa H.Pylori. Smatra se da je polovina čovečanstva inficirano ovom bakterijom (veliki broj ljudi ne mora da ima ikakve simptome), a incidenca je veća u zemljama sa niskim standardom i higijenskim uslovima kao i u starijoj životnoj dobi. Prisustvo H.pylori infekcije se dovodi u vezu sa pojavom čira (ulkusa) i erozija na želucu i duodenumu u 80% slučajeva.
Proces zapaljenja se objašnjava narušenom ravnotežom u nivou sluznice želuca koja je posledica delovanja produkata same bakterije te lokalnim odgovorom na infekciju.
Glavne tegobe koje imaju pacijenti su:
- bol u predelu želuca (lažice ili epigastrijuma) koji je najčešće u vidu tištanja, žarenja, ponekad tup
- mučnina
- povraćanje
- nadimanje
- ponekad poremećaj pražnjenja stolice
- oslabljen apetit.
Gastritis izazvan H.pylori infekcijom se dijagnostikuje endoskopskim pregledom gornjih partija digestivnog trakta (ezofagogastroduodenoskopija – EGDS) sa uzimanjem uzorka sluznice i histološkom potvrdom postojanja bakterije.
Postoje i senzitivni, neinvazivni testovi – tzv.izdisajni test ili test antigena H.pylori u stolici, koji u visokom procentu potvrdjuju ili isključuju infekciju.
S obzirom na sličnost tegoba i simptoma, prvi korak u razlikovanju funkcionalne od organske dispepsije je potvrda ili isključenje infekcije sa H.pylori. U slučaju potvrde, sprovodi se specifično lečenje (primena antibiotika i inhibitora protonske pumpe ), u drugom slučaju se sprovodi simptomatska terapija.
Erozivni gastritis i ulkusna bolest
Ovaj tip bolesti karakteriše površno (erozije ) ili dublje oštećenje sluznice i zida želuca i početnog dela duodenuma (ulkus – čir), a kao posledice delovanja štetnih faktora.
Najčešći uzroci danas ovakvih oštećenja je primena lekova. Tipično štetni lekovi su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL ili NSAID, salicilati, kortikosteroidi, lekovi protiv zgrušavanja krvi, preparati gvožđa itd. Znamo da se ovi lekovi široko koriste u populaciji, naročito kod osoba starije životne dobi, a u sklopu kardiološke ili reumatološke terapije.
Ovi lekovi dovode do smanjenog stvaranja prostaglandina kao glavnih sastojaka odbrambenog sloja (mucina) čime je sluznica direktno izložena agresivnom dejstvu želudačne kiseline (tome doprinosi i pridružena H.pylori infekcija u ovoj populaciji).
Tegobe kod ulkusne bolesti su slične kao kod gastritisa izazvanog H.pylori infekcijom, ali mogu biti intenzivnije i izraženije, naročito bol i povraćanje. Ponekad se ulkusna bolest ispolji komplikacijama u vidu krvarenja (povraćanje tamnog sadržaja i/ili pojava crno prebojene, katranaste stolice) ili, u težim slučajevima, perforacijom zida želuca ili duodenuma.
Lečenje je isto kao kod lečenja H.pylori infekcije uz obavezan prekid primene štetnih lekova.
Bilijarni gastritis
Vrsta upale sluznice želuca uslovljena dejstvom žučnog sadržaja na sluznicu želuca. Nastaje usled refluksa žuči iz duodenuma (gde se izlučuje fiziološki) u želudac, praveći vrstu hemijskog zapaljenja. Češće se vidja kod osoba kod kojih je učinjena operacija žučne kese ili imaju hroničnu upalu žučne kese. Leči se obično simptomatski.
Karcinom želuca
Povećana incidenca prethodnih godina, naročito u mladjoj populaciji. Uglavnom agresivna vrsta carcinoma kod koje se uspeh u lečenju očekuje samo ukoliko se dijagnostikuje u ranoj fazi (u sklopu dijagnostike je zato vrlo važno kod svakog ulkusa ili promene na sluznici želuca, čak i vrlo malih, uzeti isečak, a prethodno na osnovu podataka adekvatno postaviti indikaciju za endoskopski pregled).
Treba naglasiti da je,osim specifičnog lečenja opisanih oboljenja, vrlo bitna i primena adekvatnog režima ishrane i životnih navika.
Kod ovih oboljenja neophodna je upotreba manjih i češćih obroka (5-6 u toku dana) uz izbegavanje obroka u večernjim satima i pred spavanje kao i selekcija namirnica.
Treba izbegavati začinjenu, masnu hranu, gazirana pica, alkohol, kafu , preterano vruće ili hladne namirnice, dimljene namirnice, veći unos slatkiša, kiselih namirnica. Ove namirnice, sa jedne strane, stimulišu sekreciju kiseline,a sa druge, sporije i teže se vare. Preporučuje se unos voća,povrća,žitarica,barenih namirnica , tzv.mršavih mesa (piletina,riba..), primena blagih čajeva (kamilica,đumbir), adekvatan unos vode, prekid pušenja i unosa alkohola.
Tegobe u sklopu navedenih oboljenja često imaju sezonski karakter (intenzivnije su u jesen i u proleće ). To je naročito bitno u našim uslovima, s obzirom na promenu načina ishrane (upotreba masne ,kalorijske hrane, začinjenih ,zaprženih jela I naročito zimnice – kiselih i ljutih namirnica). Sezonski karakter tegobe se objašnjava promenom dnevno-noćnog ritma (čime se menjaju i uslovi lučenja kiseline i ravnoteže), promenom atmosferskog pritiska, stanjima prolongiranog stresa u ovim periodima sa posledičnom promenom stanja autonomnog nervnog sistema.Takodje, kod izvesnog broja pacijenata tegobe mogu biti izraženije noću (smanjena sekrecija kiseline, smanjena motorika zida želuca, ležeći položaj – usporavanje varenja).
U svakodnevnoj kliničkoj praksi, najveći broj pacijenata se obrati gastroenterologu u sklopu tegoba po tipu funkcionalne dispepsije (način života, evolutivni momenti, prolongiran stres, neadekvatna ishrana…).
Medju organskim oboljenjima, najčešći je gastritis uzrokovan H.pylori infekcijom kao i oštećenja sluznice gornjih partija digestivnog trakta uzrokovana primenom štetnih lekova.
Po današnjim preporukama, dispepsija se dijagnostikuje i leči na nivou primarne zdravstvene zaštite. Naročito je bitna edukacija i sprovodjenje mera tzv.gastroprotekcije (zaštita sluznice želuca inhibitorima protonske pumpe – IPP ) kod pacijenata koji moraju kontinuirano da koriste salicylate ili NSAIL.
Pacijenta treba uputiti gastroenterologu u slučaju izostanka terapijskog efekta, sumnje na postojanje pridruženih bolesti sa zahvatom digestivnog trakta, a naročito u slučajevima pojave tzv.simptoma alarma.
Oni podrazumevaju:
- pogoršavajuće bolove
- učestalo povraćanje
- progresivni, brz gubitak telesne težine
- znake krvarenja iz digestivnog trakta
- anemiju kao i palpabilnu masu u stomaku.
Autor: dr Zoran Milenković,
internista-gastroenterolog (Klinika za gastroenterologiju I hepatologiju VMA)