Hemostaza

Hemostaza je proces sprečavanja i zaustavljanja krvarenja unutar krvnog suda. Prvu reakciju po povredi krvnog suda predstavlja grčenje (kontrakcija) elastičnih vlakna koja se nalaze oko krvnih sudova. U narednoj, primarnoj  fazi hemostaze, se aktiviraju krvne pločice (trombociti), koji se lepe na povređeni deo krvnog suda a potom i između sebe stvarajući meki i netabilni trombocitni tromb, koji zaustavlja krvarenje.

Hemostaza - Hematolog - Kolegium Medic

Sekundarna faza podrazumeva aktivaciju koagulacione kaskade, tokom koje se zahvaljujući aktivaciji brojnih faktora koagulacije stvara fibrin koji formira mrežu iznedju trombocita, stabilizujući trombocitni tromb. U tercijarnoj hemostazi se aktivitra fibrinolizni system koji po zaustavljanju krvarenja razgradjuje tromb i omogućava ponovni protok krvi kroz krvni sud.

Poremećaji hemostaze se mogu ispoljiti na dva načina: smanjenjem funkcionalnosti (usled čega se javlja krvarenje –hemoragijski sindrom), ili njenim povećanjem (u tom slučaju javljaju se tromboze).

Tromboze

Tromboza podrazumeva stvarenje krvnog ugruška (tromba) u krvnom sudu. Tromboza je zastitni mehanizam kojim se zaustavlja krvarenje pri povredi krvnog suda. Ipak, u mnogim oboljenjima tromb nastaje bez povrede krvnog suda i krvarenja dovodeći do prekida cirkulacije.

Prema tipu krvnog suda u kome nastaju tromboze se mogu podeliti na arterijske i venske. Arterije su krvni sudovi koji vode krv i hranljive materije od srca ka tkivima, dok su vene krvni sudovi kojima se krv iz tkiva i organa vraća u srce.  Po nastanku tromba u arterisjkom kvnom sudu organ koji arterija snabdeva krvlju ostaje bez hrane, što za posledicu ima oštećenje i brzu smrt ćelija. Tromboze arterijskog krvnog suda su najčešće u srčanom mišiću (akutni infartk) i mozgu (šlog).

Tromb - Moždani udar - Kolegium Medic

Sa druge strane pri stvaranju tromba u venskom sistemu nastaje nemogućnost oticanja krvi u srce. Najčešće su venske tromboze u dubokim venama donjih ektremiteta. One se manifestuju otokom, crvenilom i bolom u zahvaćenom ekstremitetu. Plućna embolija podrazumeva nastanak tromba u arterijama koje vode krv iz srce u pluća. Najčešće nastaju kao posledica otkidanja dela tromboza u donjim ekstremitetima koji putuje krvotokom do pluća u kojima zapuši krvni sud ali mogu nastati i samostalno, u samim venama pluća. Manifestuju se naglo nastalim zamaranjem, malkasloću i osećajem nedostatka vazduha.

Žašto nastaju tromboze?

Arterijske tromboze najčešće nastaju na terenu ateroskleroze. Svako stanje, oboljenje ili ponašenje koje povećava verovatnoću za nastanak ateroskleroze povećava i verovatnoću nastanka arterisjke tromboze. Najčešći faktori rizika su: pušenje, gojaznost, šećerna bolest, povišen krvni pristisak, povišen nivo holesterola u krvi, loš način ishrane, nedostatak fizičke aktivnosti, starije životno doba, pozitivna porodična anamneza za arterijske tromboze.

Duboka venska tromboza - Kolegium Medic

Tromboze dubokih vena nastaju u stanjima i oboljenjima u kojima je usporeno ili sprečeno oticanje krvi odnosno u kojima je krv ima povećanu sklonost ka trombozama. Najčešće navedena stanja podrazumevaju dugotrajne periode nepokretnosti posle povrede, operacije ili bolesti, dugotrajno sedenje tokom avionskog leta, kancer, primena hormoskih kontracepriva,  pušenje, gojaznost, prethodne tromboze, starije životno doba kao i pozitivnu porodična anamneza.

Tomboza je multifaktorijalna bolest, odnosno samo jedan faktor rizika nije dovoljan za nastanak tromboze. Zapravo, procenjuje se da je za nastanaka tromboze potrebno između 2 do 5 faktora,

Trombofilija

Trombofilija nije bolest, već stanje sa povećanom skolonošću ka stvaranju tromba. Poremećaj može biti urođenog ili stečenog karaktera.

Promene u organizmu koje nastaju u toku različitih fizioločkih stanja mogu delovati trombofilno, odnos povećati rizik od nastanka tromboza. Fiziološkim procesom starenja se značajno povećava rizk od tromboza. Mnogi eksperti tvrde da bi smo svi razvili tromboze ako bi smo živeli dovoljno dugo.

Fiziološka stanja koje takođe deluje triombofilno je trudnoća.  Rizik je najveći oko i posle samog porodjaja. U većem riziku su trudnice koje su starije životne dobi (posle 35 godine), koje su tokom života imale tromboze, ili su tromboze češće u njihovoj porodici, odnosno trudnice koje znaju da su nosioci trombofilije kao i one koje vode nezdrav život, ograničeno se kreću ili puše.

Trombofilija - Kolegium Medic

U stečene trombofilna stanja spadaju i pušenje, gojaznost, smanjena fizilka aktivnost, nepokretnost, vožnja avionom duža od 5 sati i primena oralnih kontraceptiva.

Veliki broj bolesti takođe deluje trombofiilno. Kancer je jedan od najčešćih uzrocnika tromboza dubokih vena i plućne emobolije. Bolesnikci koji razviju vensku trombozu bi trebali da urade redovan, za njihovu dob preporučeni skrining za kancere (mamografija, kolonskopija, pregled ginekologa, urologa, ultrazvučni pregled abdomena i rentgenski snimak pluća). Prošireni pregled u pravcu kancera, izvan preporučenih za godine, se ne savetuju.

Izvesna autoimuna oboljenja (antifosfolipidni sindrom, imuniloška trombocitopenija), kao i paroksizmalna noćna hemoglobinurija, inflamatorne bolesti creva povećavaju sklonost ka trombozama.

Urođene trombofilije predstavljaju nasledne poremećaje u koncetraciji prirodnih antikoagulanasa u krvi ili u njihovoj funkciji, koje nastaju kao posledica mutacija u genima. Najčešća urođena trombofiija je FV Leiden, za koju se procenjuje da je prisutna kod 5% Evropljana, dok je mutacija u genu za prothrombin (FII) G20210A zastupljena kod 2%. Osoba može imati jedan abnormalan gen za navedene mutacije (heterzigotno stanje) ili oba (homoyigotno stanje). Manje učestale trombofilije su deficit proteina C (PC), proteina S (PS) i antitrombina (AT).

Prema riziku za nastanak prve tromboze i ponovne tromboze trombofilije se mogu podeliti na umereno jake (FV Leiden heterozogot i FII 20210 heteroyigot), odnosno snažne (defivit PC, PS i AT, kao i homozigoti za FV Leiden i FII20210, odnosno kombinacija FII20210 I FV Leiden).

Najveći broj osoba sa urođenom trombofilijom ipak tokom zivota ne razviju trombozu. Takođe, negativno testiranje u pravcu trombofilije ne isključuje njeno postojanje. Testiranje obihvata samo trombofilije koje su nam u ovom trenutku poznate.

Kako i kada se testira urođena trombofilija?

Testiranje u pravcu urođene trombofilije se sprovodi iz krvi i podrazumeva genske analize (mutacije za FV Leiden i FII 20210), određivanje nivo prirodnih antikoagulanasa i prisustva antifosfolipidn antitela.

Trombofilija - Kolegium Medic

Ne postoje jedinstveni preporuke koga treba testirati. Stoga bi testiranje uvek trebao da indikuje hematolog, pre svega da bi bili testirani adekvatni bolesnici ali i da bi rezultati bili adekvatno protumačeni.

Hematolog će tražiti testiranje na trombofiliju tek ako je siguran da će rezultati testiranja nesto promeniti u bolesnikov lečenju. Testiranje se preduzima ako su isključe sve stečene trombofilije kao uzrok tromboze. Načelno se testiraju osobe sa jasnom porodičnom anamnezom o trombozama (više članova porodice imalo tromboze), kao i pacijenti sa ponovljenim trombozama posledbno u mladjoj životnoj dobi.

Testiranje se nikada ne savetuje u akutnoj fazi bolesti.

Lečenje tromboza

Za lečenje tromboza koriste tri vrste lekova. Trombolitička terapija (sterptokinaza i alteplaza) ima sposobnost da u kratkom vremenskom roku razgradi tromb. Najčešće se koristi za arterijske tromboye. U lečenju arterjskih trimboza, odnosno u cilju sprečavanja njihove ponovne pojave ali i prevencije pre prvog događaja se koriste antiagregacioni lekovi. Najčečće se koristi Aspirin samostalno ili u komibnaciji sa drugim lekovima. Terapija je dugotrajna.

Lečenje tromboza - Kolegium Medic

Treću grupu lekova, koji se koriste u lečenju venskih tromboza, čine antikoagulansi kao što su heparin, heparin male molekulske mase i oralni antikoagulansi (derivati varfarina i novi oralni antikoagulansi (dabigatran, apixaban, rivaraxaban i edoxaban)). Oni nisu u stanju da rastope tromb, ali mogu zaustaviti njegov rast i sprešiti embolizaciju dajući na taj način vremena hemostatskom sistemu da sam razgradi tromb. Antikoagulantni lekovi se koriste i u profilaksi venskih tromboza. Odluka o duzini lečenja antikoagulantnom terapijom posle venske tromboze donosi se na osnovu pažljive procene rizika za ponovnu pojavu iste po ukidanju terapije.

Ako je tromboza smatra provociranom, npr perodom nepokretnosti, trudnoćom ili korisšćenjem hormonskih kontraceptiva savetuje se tromesečno lečenje. Ako medjutim, provokacioni faktor nije identifikovan najčešće se savetuje dugotrajno lečenje. Prisustvo urođene trombofilije po trenutnim vodičima ne utiče na odluku o dužini lečenja.  Izuzetno je vazno naglasiti da su stečene navike, kao sto su pušenje, neaktovnost i gojaznost snažni faktori rizika i za retrombozu na koje možemo uticati u period po trombozi.

Autor: Doc dr sc med Mirjana Mitrović
Internista hematolog